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疫情“圍城”下的武漢:分級就醫和患者的艱辛診療

2020/1/31 9:49:07  文章來源:第一金融網  作者:佚名
文章簡介:大年二十九(1月23日)晨,武漢人王生送走了年事已高的父親。死因不明,父親是在睡夢中去世的。
南方都市報報道 大年二十九(1月23日)晨,武漢人王生送走了年事已高的父親。死因不明,父親是在睡夢中去世的。

疫情“圍城”下的武漢:分級就醫和患者的艱辛診療_圖1-1


次日,母親開始干咳、嘔吐,咽喉發炎,發燒。家人給老人吃了些藥。病情并未好轉。1月27日,王生把母親的情況上報社區。由于王生所在的社區沒有衛生服務中心,居委會工作人員登記后,便安排老人到另一個社區檢查。

抽血化驗后,社區醫院讓王生帶母親到對口的武漢市中心醫院再次檢查。

母親90歲了,“老人跑不動”,王生讓母親留在家,自己去醫院掛號。拿到的號碼是375,但剛剛排到200多號。第二天上午,王生才拿著昨晚領到的號碼,帶母親看上醫生。
 
CT檢測結果顯示,老人兩肺重度感染性病變,疑似感染了新型冠狀病毒。但醫院做不了病毒核酸檢測,無法確診為新型冠狀病毒感染的肺炎。醫院也沒有床位,讓他自己想辦法。隨后幾天,王生帶著這份檢測報告,跑了武漢多家醫院,母親卻仍未能住院隔離治療。

母親已經按照分級就醫的程序在看病,為何還不能住院治療。“有的患者,為了看病,動員家里所有關系找醫院、來回跑,這會傳染多少人?”王生內心有疑問。

自疫情爆發以來,武漢發熱門診爆滿的情況早已見諸報端。隨著武漢市新型肺炎防控指揮部發布第7號通告,“發熱市民分級分類就醫”全面實行。
武漢市的醫院發熱門診

這一做法旨在緩解發熱門診等候時間長、床位安排不及時等問題。但疫情圍城之下,醫療資源短缺仍是每個患者和醫務人員不得不直面的困境,基層社區醫院在傳染病疫情診療秩序中到底扮演了“守門”還是“鎖門”的角色,也受到一些質疑。

不知道該去什么醫院了

張國棟的經歷與王生母親十分相似。1月20日,年近七旬的他感到身體不適,最開始的感覺是發熱。

到了21日,張國棟已經感到身體乏力,不能干家務。在零售藥店工作的小女兒張虹給他買了藥,包括乙酰氨基酚片、奧司他韋、連花清瘟膠囊等等,一直吃了三四天,但燒連續反復不退。

告知了社區衛生服務中心的醫生后,醫生說繼續吃藥,情況不算嚴重,在家繼續觀察。

就這樣過了一周多,到了1月28日,“父親感覺人實在不行了,吃不下飯,我們都慌了神”,聯系了社區衛生服務中心,但社區衛生服務中心根本無法做任何診斷,也無法判別他是否屬于疑似患者,社區醫生告訴張國棟和家屬,如果感覺不行就自己去醫院。

于是,大女兒張彩帶著父親去了武漢市普仁醫院。平時不和父母同住的小女兒張虹則考慮到自己和丈夫也有一家老小需要照顧,沒有回父母家幫忙。

自己去醫院的后果是吃了閉門羹。普仁醫院說他們不能直接接診病人,要社區轉來的才能收。打電話問了社區衛生服務中心,才告知可以先去屬地的武漢科技大學附屬武昌醫院。

疑似感染但沒有床位只能回家

封城武漢,為減少人員流動,防控疫情,公共交通已經停擺多日。

1月28日下午三點,張彩騎著電動車帶著父親去了武昌醫院,在發熱門診排隊等待就醫,在人擠人的發熱門診排了三個多小時,到傍晚6點半才看上醫生,醫生開了檢查,做全血細胞計數五分類+CRP檢測以及胸部CT。

結果顯示,張國棟血液里的白細胞計數偏少,正常值是3.5-9.5,他只有2.67。淋巴細胞數也偏少,正常值是1.1-3.2,他只有0.7。

到了晚上9點半,影像學的診斷結果出來了。張國棟的雙肺下葉可見斑片狀磨玻璃密度影,邊緣模糊,考慮感染性病變,建議治療后復查。此外,張國棟的雙肺出現局限性肺氣腫。

按照診療標準,張國棟應屬疑似病例,考慮他已經是一位快要70歲的老人,可能會發展為重癥肺炎。

據武漢市衛健委官網介紹,如果患者同時具有以下臨床癥狀,會作出新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例的診斷:

(1)發熱;(2)胸部影像學特征:早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見;(3)發病早期白細胞總數正常或降低,或淋巴細胞減少。
根據診療要求,對待這樣的疑似新型冠狀病毒感染患者,醫生應該采集他的痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本送檢,如檢測新型冠狀病毒核酸陽性,則確診為新型冠狀病毒感染的肺炎。

但醫院沒有床位,張國棟回家了。

“社區醫院不能確診”

幾天下來,照顧父親的張彩沒有注意自身防護,也已經出現了疑似肺部感染的癥狀。像熱鍋上澆了一碗水,疫情讓武漢城看病難的問題瞬時“爆裂”。

武漢市的發熱門診已經24小時接診患者,但仍難掩疫情圍城之下的醫療資源短缺。待張彩自己的檢查結果出來,終于折騰完回家已是第二天凌晨3點。

劉強的經歷也十分相似。他從19號開始發燒。期間家人曾打電話向告知社區,社區答復已上報這一情況。沒有等到后續處理,家人再次聯系社區希望派車送到醫院看病,但也不了了之。

家人便自行帶著劉強去武漢市中醫醫院看病,被告知沒有床位,需要去其它醫院。一家人又輾轉到了武漢市第三醫院,“聽說會增加床位”。

“我們就守在那,說實話是死皮賴臉了,但是家人生病的情況下,我們也想不到更好的辦法。”劉強的家人坦言。目前劉強已經住院治療。

“感覺老百姓病了真是太難了。” 張虹對南都記者感嘆。為了讓父親趕快住院接受隔離治療,張虹又找到了社區衛生服務中心,但答復是,“社區醫院不能確診”。

在張國棟和張彩的求診一路上,社區衛生服務中心本應該發揮的作用并沒有得到患者足夠的認可。

對于不少患者和家屬,在一家醫院找不到答案,只會奔赴下一家醫院。王生已經為母親跑了三家醫院,每次都要排上百號,“排隊就是幾個小時,人跟本就受不了”。

“這些病人為了找到能住的醫院,在社區和醫院到處亂跑,不都在互相傳染嗎?”他感到困惑,如此如何防控好武漢的疫情。

“機器再不休息就要壞了”

不過,從當前情況看,社區能做的事確實不多。

武漢一名社區“網格員”劉寧告訴南都,如果有人發熱,需要先主動上報社區,社區登記后,每天回訪記錄患者體溫。若社區里有在家隔離的疑似或確診患者,社區也會記錄他的情況。

網格員還需要在有發熱、疑似、確診的單元樓下張貼告示,并在微信群里發通知,“讓周圍的居民提高警惕、做好防護”。

發熱患者該如何就醫?在武漢市衛健委官網的一篇對市民關心問題的答復里,官方介紹了社區衛生服務中心的在患者診治中角色:

“發燒的市民應該戴上口罩,先到居家附近的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)就診,測量體溫。如體溫異常(37.3℃及以上),可進一步做DR(數字X線攝影)檢查。如胸片正常,可在社區衛生服務中心接受治療,也可在社區醫生的指導下居家治療;如胸片異常,社區醫生會參照新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例標準,指導你去附近的醫院發熱門診作進一步檢查,明確是不是新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例,如是疑似病例會安排你在定點醫療機構進行隔離治療,在定點醫療機構同時進行呼吸道病原核酸檢測,如檢測為陰性,可排除新型冠狀病毒感染的肺炎;如為陽性,則確診為新型冠狀病毒感染的肺炎。”
某社區醫院工作人員趙明告訴南都,如果患者符合前述的疑似標準,社區醫院會開轉診單,由護士通知車輛調度,送到指定的上級醫院進一步檢查。

南都記者注意到,趙明所在社區醫院流程較為明確,對口的發熱門診也有床位,尚可安排患者住院。

可在張國棟、張彩、王生、劉強的診療樣本中,社區醫院不僅沒有基本的診斷能力,連在患者診療過程中的轉診作用都沒有發揮出來。“如果醫院沒床位那是真沒辦法了。”趙明說。

“我覺得社區醫院對一些流程也不了解,一些問題他們不能解決。他們自己都不清楚,我們老百姓怎么辦?”張虹對南都記者說,這種情況下,醫院又不能直接面對公眾,患者診療過程中的困難不是減少,而是加大了。

社區醫院的混亂與政策的突然不無關系。有社區醫院工作人員向南都回憶,“7號通告”發布當天,醫院曾多次召開會議,每次會議都會改變之前的一些安排。

分級就醫后,隨著發熱患者涌入,社區醫院也在承受此前沒有的高壓。趙明告訴南都,他所在的社區醫院這兩天已經停止做CT了,需要患者自行去大醫院做檢查,有的患者會埋怨和不解,但“機器再不休息就要壞了”。

床位為什么不足?

“目前我們的發熱病人確實非常多”,湖北省衛健委主任劉英姿1月29日在湖北省疫情防控例行發布會上坦承,1月23日那一天整個湖北省的發熱門診接診了4萬多人。到了1月28日,也有3萬多人到發熱門診就醫。

“辦法還是要增加床位數,而增加床位數的辦法是增加定點醫院”,劉英姿說,湖北省治療新型冠狀病毒感染的肺炎定點醫院目前已經達到了131家,兩天之內增加了19家。

此前,一條關于湖北省有10萬張床位的新聞被網友質疑。劉英姿解釋,10萬張床位是這些定點醫院的規模和能力,但實際上目前拿出來用于救治新型冠狀病毒感染肺炎的床位,全省只有1萬張,未來要達到1.4萬張。
疫情之下的武漢市發熱門診。

具體到武漢,現在達到了5000張,未來要達到1萬張。此外,火神山和雷神山兩個醫院建成后可以增加2000張床位。

“不是所有病房都能收治傳染病人”,劉英姿解釋,普通病房要做“三區兩通道”的改造,才能收傳染病患。不做這些改造會感染其他患者和醫務人員,雖然社會上有很多質疑,但這是不得不做的基礎性工作。

但在床位不足的情況下,中輕癥患者的住院治療的機會就會減少。

中國醫學科學院基礎醫學研究所流行病學與衛生統計學系教授單廣良表示,依據WHO提出的有關居家自我隔離建議,當醫療資源不充分、癥狀輕微(低燒、咳嗽、鼻涕、無征兆咽痛)且無慢性基礎病(如肺病、心血管病、腎衰、免疫缺陷疾病)者,可考慮采取居家隔離的措施。

武漢一名醫護人員向南都出示了一份診治流程圖。疑似病例經核酸檢測確診后,若“氧飽和度>93%”且“體溫<38℃”,并為普通型患者(年輕力壯、活動自如、無呼吸困難等),應居家或集中點隔離,并服用對應藥品。

同時,若為普通型癥,但合并老、弱、病、殘等其他因素,則建議留院觀察。此外,只有確診患者“氧飽和度<93%+體溫>38℃”時,才會安排住院治療。

社區醫院能做什么?

距離武漢版小湯山醫院建成、接診尚需幾日,但病毒不等人。醫療資源緊缺的情況下,社區和社區醫院應該扮演什么樣的角色?

曾全程參與2003年上海市和北京小湯山SARS防控的上海市公共衛生臨床咨詢專家繆曉輝認為,讓社區醫生來判定,患者是新冠肺炎還是其他原因的發熱?第一不可操作,第二居民不信任,第三還容易引起更廣泛的傳染。

在他看來,社區醫院在平時承擔的是分級診療中“守門人”的角色,但現在形勢復雜,社區醫院守不住這個“門”,還有可能造成“鎖門”,讓患者無法進入隔離和救治體系。

繆曉輝表示,通過社區醫院的參與,把防控工作的觸角前移,這肯定是對的,但不僅僅是工作前移,而應是人員前移。社區醫生需要經過培訓,在有經驗的防控人員指導下,在防護充足的情況下,挨家挨戶去跑,做三件事:

一是做好流行病學篩查,是否有發熱病人,是否有接觸;二是做心理治療,宣傳疾病知識,讓民眾既重視又不過度恐慌;三是協助聯系定點醫院,將疑似病人送往醫院檢查,不能絲毫耽誤,居家隔離也要指導,如何隔離,如何消毒,

“都是很細致的工作,既考專業能力,也考行政智慧。”他補充道。

但對患者和家屬來說,等待的每分每秒都是煎熬——“到此刻我們已經不知道該怎么辦了,人在等待中更容易絕望。”一位患者家屬說。

也有好消息傳來,截止發稿時,張國棟已經被安排到賓館隔離,可能近期就能住院開始隔離治療。張彩則屬于輕癥患者繼續居家隔離觀察。

醫院給王生母親開了住院證明,又幾經周折終于住院。王生也出現了癥狀,CT檢測結果顯示雙肺感染,雙肺可見多處淡磨玻璃樣模糊影。

(文章中提到的患者和醫務人員人名均為化名)
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